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サルコイドーシス
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目次 サイドバーに移動 非表示. サルコイドーシス sarcoidosis とは、非 乾酪性 の 類上皮細胞肉芽腫 が臓器に認められる疾患である。日本では厚生労働省が認定する 特定疾患 の1つである。. サルコイドーシスは、 リンパ節 、 肺 、 皮膚 、 眼 を侵す場合が比較的多いものの [1] 、心臓、骨格筋、肝臓、脾臓、唾液腺などが侵される場合もあるように、全身諸臓器に 乾酪壊死 を認めない 類上皮細胞 による 肉芽腫 の結節が形成される、全身性の肉芽腫性疾患である。典型的には若年女性に好発し、肺門部リンパ節腫脹および肺野病変、皮膚、関節および眼症状にて初発する場合が多く、約90％が肺病変を形成すると言われている。.
しかしながら、年にサルコイドーシスの皮膚病変が、イギリスの内科医の ジョナサン・ユッチンソン （ 英語版 ） らによって報告されて以来、その原因は、なお不明である。. 本症の病因として疑われている要因として、サルコイドーシスを引き起こし易い素因を有する宿主が、環境中の何らかの抗原物質（起因体）に暴露された結果として誘導される、Th1タイプの過敏性免疫反応に起因すると考えられている。その起因体の候補としては、例えば、 グラム陽性 の 嫌気性細菌 である アクネ桿菌 （ 英語版 ） だという説も有る。このような 常在菌 による感染を起因体だと考える根拠の1つとして、 抗菌薬の1種であるミノサイクリン の長期投与によって、皮膚サルコイドーシスが寛解したという報告が有る事が挙げられる。しかし、それこそ、どこにでも見られるような、種々の環境刺激に対して、サルコイドーシスの際で見られるような免疫反応が起きたとする報告も有る。さらには、 ストレス 等が遠因だとも言われるものの、その真偽は不明である。.
日本での 有病率 は人口10万人当たり7. また、地域別に見ると、北欧や北米、日本では北海道や東北地方など、寒冷地に多く見られる [2] 。. サルコイドーシスの病理は多彩だが、リンパ組織や肺に多い肉芽腫性病変、全身性の微小な 血管炎 （マイクロアンギオパチー）が多いとされている。肉芽腫性病変が肺で発生した場合は、リンパ管に沿うように間質に分布する場合が多いものの、その癒合性、局在部位、臓器特異性によって様々な形態像を見せる。. なお、非乾酪性肉芽腫を形成する異物型巨細胞の細胞質には、星状（ 英 : asteroid ）小体やシャウマン（ 英 : Schaumann ）小体が見られる場合があるものの、これは本症に特異的ではなく、例えば、 結核 や ベリリウム症 などでも認められる。肉芽腫性の病変の大部分は自然退縮するが、硝子化として残存したり、少数例では繊維化へと進展する。 ミクロアンギオパチー は肉芽腫が血管壁を侵襲し、血管壁の構造破壊によって発生すると考えられている。病理学的な検討によると、血管壁での肉芽腫の分布は分節的であり、外膜から中膜にかけての分布が多いとされている。.
脳サルコイドーシスの病理所見は硬膜や軟髄膜の肥厚、視床下部、下垂体茎あるいは脳神経周囲にも病変が認められる。非乾酪性肉芽腫性病変であり、肉芽腫性炎症が髄軟膜、脳室、近接する脳実質、脊髄などに認められる。非乾酪性であるが、中心部に線維化を認めることがあり、限局性に壊死を認めることもある。また小血管にも肉芽腫が認められる。通常は類上皮細胞と多核巨細胞が認められる。多核巨細胞はCD68陽性で、細胞体の周囲に核が偏在するラングハンス型の場合もある。サルコイドーシスに特徴的とされるアステロイド小体またはシャウマン小体は必ずしも特異的ではない。真菌や結核が認められないことを組織学的あるいは培養で確認することも重要である。神経系以外のサルコイドーシスが確定していても中枢神経系に同一の病変があるとは限らない [7] 。. クリプトコッカス髄膜炎 や 結核性髄膜炎 など他疾患に注意が必要である。.
脊髄サルコイドーシスでは脊髄は急性、亜急性期には浮腫により腫大するが、慢性期には脳実質の破壊によって萎縮を示すようになる。病変はくも膜と脊髄実質内、神経根に認められる。これらの部位は活動期にはリンパ球・マクロファージを主体とする炎症細胞浸潤が強く、髄膜・脊髄・神経根炎の所見を示す。病変は髄膜から血管周囲腔に沿って脊髄実質内に広がっていく傾向がある。髄膜および脊髄実質内に巨細胞を伴う非乾酪性上皮肉芽腫病変を認め、炎症の陳旧化した場所では硝子化、線維化した小結節もみられる。ときに血管病変からの二次的循環障害によると思われる脊髄実質の壊死も認められる。また髄外に肉芽腫を形成することもある [8] [9] 。. サルコイドニューロパチーでは神経上膜を中心に肉芽腫と壊死性血管炎の所見に加え、血管炎ニューロパチーで見られるような、急性軸索変性像と神経束ごとの有髄神経線維密度の偏りが報告されている [10] 。. サルコイドミオパチーにおける類上皮細胞肉芽腫は他臓器と同様で、中心部に活性化されたCD4陽性T細胞、類上皮細胞やマクロファージなどのCD68陽性細胞、ラングハンス巨細胞が多数集簇して存在し、周辺部にCD8陽性T細胞やB細胞が見られるのが特徴である [4] [11] [12] 。類上皮細胞はリンパ球に比べるとやや扁平で大きく、核はクロマチンに乏しい。CD68陽性細胞はカルパインやカテプシンB、ユビキチン・プロテアソームなどのタンパク分解酵素を強く発現する。これは全身の肉芽腫性病変に共通した所見である [11] 。肉芽腫は筋周膜や筋内鞘の小血管に形成され、周囲の筋線維を破壊しながら進展して形成していく。増大した肉芽腫では、周辺部から中心部に向けて線維化が進展し、硝子化病変となる。そして高度の線維化を残して自然消滅する。この肉芽腫の形成、消退、線維化のサイクルはearly、premature、mature、healingの各ステージに分けられ、症例や病変部位により種々のステージの肉芽腫が観察される [11] [12] 。.
またサルコイドミオパチーでは臨床病型に筋病理学の相違点が知られている。腫瘤型では筋周膜や筋内鞘などの間質の血管周囲を中心に肉芽腫が形成され、様々なステージの肉芽腫が認められる。筋線維内に炎症細胞が浸潤し、また筋束内の肉芽腫の増大とともに肉芽腫に接する筋線維が圧排されることで、筋線維の崩壊にいたる。病変の一部で筋鞘膜蛋白により周囲を囲まれた肉芽腫がみられることがあり、肉芽腫が筋線維内に形成されていることが示唆される [11] 。また血管壁に浸潤して肉芽腫性血管炎を認めることもある。病変部位から離れた筋束の筋線維は正常である。.
一方、ミオパチー型では、限局性の肉芽腫病変が多巣性にびまん性に形成され散在するが、時に見られないこともある。筋線維の著明な消失から筋束の基本構築の崩壊が認められる。残存する筋線維は高度の大小不同を認め、筋線維の壊死や再生、小角化線維、小円形線維が認められる。肉芽腫性病変から離れた筋束の筋線維でも変化が認められる。その他、縁取り空胞や赤色ぼろ線維、分葉線維、cytoplasmic bodyなどを有する線維が散見される [13] [11] 。また筋周膜や筋内鞘の高度線維化と脂肪置換を認め、血管周囲の炎症細胞浸潤や肉芽腫性血管炎がみられる。.
腫瘤型とミオパチー型は筋病理像が大きく異なる。腫瘤型がミオパチー型に進展する症例は殆どなく、腫瘤型では腫瘤が全身性に形成されても筋力低下がみられない。一方、ミオパチー型では四肢対称性に筋力低下を認めることから、ミオパチー型の高度のびまん性筋崩壊には腫瘤型と異なり、種々の自己免疫機序や内分泌因子、液性因子などの二次的な機序の関与も示唆される [13] [11] 。実際、ミオパチー型においてTh2免疫応答を基盤としたM2分化型マクロファージが慢性型に関与することが報告されている [14] 。. サルコイドーシスの臨床所見、自然経過、予後は極めて多彩である。サルコイドーシスの症例の多く（28～70％）は、自然治癒するとされている。その場合は、2年以内に病変が消失する。予後不良因子としてはlupus pernio、慢性 ブドウ膜炎 、40歳以降での発症、慢性 高カルシウム血症 、腎臓の石灰化病変、 黒色人種 、進行性肺サルコイドーシス、鼻粘膜病変、嚢胞性骨病変、神経サルコイドーシス、心筋病変、慢性呼吸不全とされている。1～5％が本症のサルコイドーシスの病変で死亡する。典型的な死因は、進行性の呼吸不全、中枢神経系や心臓病変による。日本においてはサルコイドーシスによる死亡の77％が心筋病変によるのに対して、アメリカ合衆国では心筋病変よりも肺病変による死亡の方が多い。.
サルコイドーシスの胸郭内病変は肺門、縦隔のリンパ節病変と肺野病変に大別できる。 胸部X線 の所見に基づき病期分類があり予後と関連する。両側肺門リンパ節腫脹（BHL）が診断を強く示唆する特徴的な所見である。健康診断などで胸部X線撮影を行った結果、偶然発見される場合もある。BHL以外の胸部X線検査所見としては上肺野優位の粒状影や斑状影を中心としたびまん性肺野陰影、中枢部気管支血管周囲束の不整肥厚、進行期にみられる上肺野優位の収縮を伴う線維化病変がある。胸部X線検査でサルコイドーシスのリンパ節石灰化を認識できることは稀である。胸部X線撮影で観察された両側肺門リンパ節腫脹（BHL）と、肺野病変の有無によって5つのstageが存在する。ACCESSでは各病気の頻度としては、I期 胸部X線写真の所見で、サルコイドーシスの予後を、ある程度予測できる。stage Iの場合は胸部X線写真所見は通常、自然に改善ないし安定化する。肺門リンパ節腫大の持続は、活動性病変が続いている事を意味するわけではないため、経過観察が行われる。自然寛解は16～39％の症例で発症後6～12ヶ月の間で認められている。自然寛解の85％以上は、発症後2年以内に起こる。自然寛解した症例ないし、安定化した症例で、後に再燃が認められた症例は、わずかに2～8％程度である。2年以内に自然消退しない場合は、慢性ないし持続性の経過をとる可能性が高まる。よって肺サルコイドーシスの長期観察は、発症後2年間に最も集中的に行われるべきである。stage Iでは6ヶ月毎、stage II～IVでは3～6ヶ月とより頻回の評価が必要である。治療を行った場合は、治療後最低3年間は追跡をする。また持続性のstage II～IVでは、少なくとも数年ごとに無期限に追跡をするべきとされている。重症の肺外病変がある場合も、長期の追跡が必要である。.
サルコイドーシスの胸部CT所見としては小粒状影・気管支血管周囲間質の肥厚像、リンパ路に沿った粒状影が特徴的とされている。時に見られる所見として結節影、塊状影、均等影が知られている。非典型的な所見としては胸水、定型的な蜂巣肺を伴う線維化病変がある。ここではリンパ節病変、肺野病変、上腹部の異常所見に分類して述べる。サルコイドーシスの90％で胸部画像で異常所見が認められる [15] 。神経サルコイドーシスに限っても60～70％で胸部画像に異常が認められる [16] 。.
BHLが特徴的なリンパ節病変である。サルコイドーシスは両側性が原則であり、片側性の場合は 肺がん を疑う。サルコイドーシスのリンパ節も慢性期は石灰化を伴うことが少なくない。しかし 結核 感染後などに見られる均一で非常に高吸収を呈するリンパ節は稀でありある。. サルコイドーシスの肉芽腫性病変はここの結節がある程度大きく病変の密度が低いときは粒状影を呈するが個々の結節がCTの分解能よりも小さい場合や病変が密集する場合は肺野濃度が上昇を呈しうる。 肉芽腫 に付随するマクロファージの浸潤の程度によりすりガラス状陰影から均等影（コンソリデーション）まで幅広い吸収値を呈しえる。広範な濃度上昇の場合は、間質性肺炎や肺水腫などが鑑別にあがる。濃度上昇した部位に比較的大きな粒状影が認められる場合が多い。斑状や限局性の濃度上昇では腫瘍性病変が鑑別にあがる。限局性病変の周囲には微細粒状影が認められることが多い。.
心サルコイドーシスは 房室ブロック や心室頻拍などの重症不整脈、重症心不全の原因となる。心サルコイドーシスの 心電図 では軸変異、ST-T異常、異常Q波、刺激伝導障害、上室性および心室性不整脈など様々な所見が認められる。特に完全右脚ブロックや房室ブロックを呈する例が多い。. 心サルコイドーシスの 心臓超音波 所見は多彩である [17] 。サルコイドーシスによる肉芽腫性炎症の活動期には浮腫を伴うリンパ球浸潤や類上皮細胞肉芽腫によって、病変部の心室壁肥厚と壁運動低下を生じる。肉芽腫性炎症が線維化へ移行すると、病変部の心室壁菲薄化とエコー輝度の上昇が認められるようになり、時に心室瘤形成がみられることもある。病変が局在する場合、局所的な壁運動異常や心室瘤として観察される。左室全体にびまん性に波及した場合には拡張型心筋症様の所見を呈するようになる。また、時に肥大型心筋症と同様に非対称性中隔肥厚を示す症例も存在する。.
心サルコイドーシスでは早期例では心サルコイドーシスのリモデリング予防効果、中等度では心機能改善効果がステロイドにはあるのかもしれない [18] 。. マクロファージ で産出がさかんでありサルコイドーシスの疾患活動性マーカーである [22] [23] 。. 悪性リンパ腫 など造血腫瘍のほか、乳がんなど非造血腫瘍、結核などの感染症、膠原病で高値を示す。サルコイドーシスでも疾患活動性マーカーでありT細胞活性化の指標と考えられている [24] [25] 。サルコイドーシスの診断基準では、血清可溶性インターロイキン2レセプター sIL-2R 高値も、特徴的な検査所見として記載されている。.
サルコイドーシスによる細胞性免疫低下のために、 ツベルクリン反応 が陰転化する事が知られているものの、サルコイドーシス診断基準では参考所見から除外された。. 軟膜 病変の好発部位は脳底部、後頭蓋窩、視交叉であり、同部位にびまん性または結節性のGd増強効果を認める。軟膜病変がGd造影剤を使用しないと認識できないことが多い。Gd造影剤はT1短縮効果を持つため、造影後の画像評価は一般的にはT1WIで行われるが、造影後のFLAIR画像は軟膜の異常造影効果をT1WIより明確に描出することができる。またGd-T1WIでは脳表の静脈が高信号を示すがFLAIR画像ではこの信号が抑制されるため 髄膜炎 所見がよりわかりやすい [26] 。病変は豊富な肉芽腫を反映しT2WIでは低信号になることが多いとされている。また髄膜病変は拡散制限は乏しく、 悪性リンパ腫 や 髄膜腫 との鑑別に有用である。硬膜に腫瘤を形成することもある。硬膜の腫瘤は豊富な線維成分を反映し、T2WIでは低信号を呈し、比較的均一なGd増強効果を認める [27] [28] 。.
下垂体 と 視床下部 は脳底部に位置しており神経サルコイドーシスの好発部位の一つである。下垂体柄の肥厚とGd増強効果や下垂体後葉T1WI高信号の消失などが知られる。下垂体後葉T1WI高信号の消失は 尿崩症 に対応する。. サルコイドーシスはしばしば水頭症をきたすことがある。交通性水頭症と非交通性水頭の両者ともありえる。SSFP（3D-stedy-state free precession）を撮影することで狭窄部位が同定できることがある。交通性水頭症は軟膜病変により脳脊髄液の吸収が阻害されることで生じる。.
サルコイドーシスの血管病変は稀とされているが剖検例ではしばしば肉芽腫の血管浸潤が認められる [29] [30] [31] [32] [33] 。病理学的にはサルコイド肉芽腫は軟膜から穿通動脈のVirchow-Robin腔に沿って脳実質に浸潤することが知られている。血管周囲腔の肉芽腫は好中球などの炎症細胞とともに血管壁に浸潤しフィブリノイド壊死を起こす。これにより血管壁の内弾性板が破壊され血管の閉塞や破綻が生じ脳梗塞に至る [31] [34] [35] [36] 。また心サルコイドーシスも 心筋症 の結果 心原性脳塞栓症 を起こす。.
しばしばGd増強効果が認められる [37] [38] [39] 。. 脊髄サルコイドーシスのMRI所見はJungerらによって4期に分類される [40] 。第1期は脊髄腫大はないがGd造影で脊髄表面の軟膜が線状に造影される。これはくも膜下腔の炎症の表現である。第2期は髄膜から血管周囲腔を通って脊髄実質内に炎症が広がる。この時期には脊髄が腫大し、Gd造影では造影されない場合からびまん性に造影される場合まで様々である。第3期では脊髄が腫大する場合と正常に復する場合があり、Gd造影では髄内に単発あるいは多発する結節性の造影が認められる。第4期は慢性期で脊髄組織の壊死のため脊髄は萎縮してGdでは造影もされなくなる。すべての脊髄サルコイドーシスが上記のような経過をとるとは限らず、初期から腫瘤を形成する場合もある。なお軟膜のGd増強効果は背側面から髄内に浸潤性に進展することが多いが、特に三日月状に広がった軟膜のGd増強効果と中心管のGd増強効果が合わさってみられるtrident signは脊髄サルコイドーシスの89％で認められる [41] 。脊髄サルコイドーシスは頸部脊柱管狭窄の強い部位に後発する。.
腫瘤型の筋サルコイドーシスではT1WI、T2WIの横断像で腫瘤の周辺部分の肉芽腫病変が高信号、線維化している中心部が低信号を示す。Gd造影では周辺部が著明に増強され、星型の中心部は造影されずdark starと言われる [42] 。冠状断では、中心部の低信号層が両側の高信号層に挟まれた三層構造がみられる。三層構造をthree stripesといい、腫瘤型の筋サルコイドーシスの疾患特異度が高い所見である [43] 。あたかもthree stripesにみえる所見はしばしばサルコイドーシス以外の筋炎でも認められることがある。特に低信号病変認められない時は注意が必要である。治療後はGd増強効果の消失と腫瘤性病変の縮小・消失が認められる。ミオパチー型は、筋萎縮所見とともにT1WIでは低信号、T2WIで高信号の多発結節状の非特異的病変を認め、しばしば淡いGd増強効果を示す [44] [43] 。.
放射性同位体である 67 Ga （ 英語版 ） のクエン酸塩を注射して、体外で 67 Gaから放出される放射線を検知して画像化する事で、炎症が起きている箇所を検索する検査である。この検査によって得られた、 縦隔 や両側肺門上部に、 67 Gaの集積が亢進した結果の画像であるラムダサインや両側耳下腺、両側涙腺の左右対称性の集積亢進の結果の画像であるパンダサインはサルコイドーシス診断を支持する [45] [46] [47] 。.
TBLBにEBBを追加すると診断率が向上するという研究がある [53] [54] 。. サルコイドーシスの臨床所見、自然経過、予後は極めて多様である。サルコイドーシス全体では60％以上に近い症例で自然寛解が得られる。しかし、30％程度の症例で慢性、ないし進行性の経過をとる。サルコイドーシスによって死亡する患者は、サルコイドーシス罹患者の5％以下であり、その死因は進行性の呼吸不全、中枢神経病変や心臓病変である。心臓や中枢神経に病変が及んだ例や、 肺線維症 を起こしてしまった場合は予後が悪い。. 病理学的には発症1年以内の症例で、画像所見の有無に関係無く95％で肺に肉芽腫が認められ、その率は、より経過が長い例では50％以下である。そのためサルコイドーシス確定診断のために、肺病変の検出が試みられる場合がある。経気管支肺生検（TBLB）、気管支粘膜生検（EBB）、縦隔リンパ節の経気管支吸引肺生検（TBNA）、気管支肺胞洗浄（BAL）などが用いられる。 気管支拡張症 を伴い、 アスペルギローマ を合併する場合は、 イトラコナゾール のような抗真菌薬が使用される場合がある。.
サルコイドーシスの約50％に眼病変が生ずるとされており、その多くは ぶどう膜炎 と呼ばれる眼内炎症疾患である。ぶどう膜炎の原因疾患は、かつてはベーチェット病が最も多かったものの、近年はサルコイドーシスが最も多い。眼サルコイドーシスでは非特異的な眼内炎症病変の他に、特徴的な眼病変が混在している。サルコイドーシスの診断基準では、前部ぶどう膜炎、隅角結節、周辺部虹彩前癒着、硝子体混濁、網膜周囲血管炎、網脈絡膜滲出斑および結節、網脈絡膜広範囲萎縮病変などが特徴的な所見とされている。サルコイドーシスでは長期にわたる慢性の眼内炎症によって、白内障、緑内障、嚢胞様黄斑浮腫、黄斑上膜などの視力の低下につながる重篤な合併症を生ずる場合がある。 白内障 は、サルコイドーシスの約半数に認められる。 緑内障 は、約20～30％に認められる。眼圧の上昇の原因としては、隅角結節による房水流出障害、テント上PASによる房水流出障害、ステロイド系抗炎症薬の副作用などが挙げられる。なお、隅角結節による眼圧の上昇には、ステロイド系抗炎症薬が有効であるものの、その副作用の有無について注意を払う必要がある。.
サルコイドーシスの中で神経系に病変が認められるものを神経サルコイドーシスという。神経症状は全サルコイドーシスの5％程にのみ認められる、比較的な稀な合併症である。神経サルコイドーシスの約50％は神経症状を初発とするため、診断が難渋する場合が多い。長期観察では、神経サルコイドーシスの90％が神経系以外の臨床症状を示すと報告されている。剖検例では25％程の無症候性サルコイドーシスが認めらる [15] 。逆に神経サルコイドーシスの20％程度は全身性の症候を欠く 英語 : isolated sarcoidosis である。血管壁と軟膜が神経サルコイドーシスの初発と考えられている。病変の進展メカニズムとしては軟膜や血管壁の肉芽腫によって、血液脳関門の破綻が発生し、 血管周囲腔 （ Virchow-Robin腔 （ 英語版 ） ）に肉芽腫が侵入し、血管周囲腔に沿って脳実質に進展してゆくと考えられている。血管周囲腔が脳底部で特に大きいため、 視床下部 、 第三脳室 、 視神経 、 脳幹 から出る脳神経（特に顔面神経）が、障碍され易いと考えられている。その過程や肉芽腫性血管炎によって虚血性変化、 脳梗塞 も起ると考えられている。中枢神経系では神経サルコイドーシスの肉芽腫性病変は軟髄膜、脳神経、脳実質などに認められる。脳脊髄液循環障害により水頭症をきたすこともある。神経サルコイドーシスは単一の神経障害ではなくいくつかの神経症候を併発することが多い。頻度の多い順に脳神経障害、頭痛、末梢神経障害、運動失調、筋力低下、めまい、認知機能障害、髄膜炎、痙攣、意識障害、水頭症、筋症となる。.
脳神経 は 末梢神経 であるため末梢神経サルコイドーシスに分類されることもある。 顔面神経 、 視神経 が多く、 三叉神経 、 内耳神経 が続く。顔面神経麻痺は小肉芽腫が顔面神経の神経外膜や神経周膜に浸潤することで生じ、軟髄膜の肉芽腫が浸潤することで生じることもある。 ベル麻痺 は再発や両側の発症は稀であるが、サルコイドーシスでは再発や両側性障害が認められる。なお両側性障害は必ずしも同時発症とは限らない。視神経障害では乳頭炎や球後 視神経炎 を生じ、眼球内の病変を認めることもある。眼窩に限局性の肉芽腫を生じることもあり、眼球突出や複視を認める。特に外眼筋が障害されることもある。MRIにおいては視神経の肥厚や増強効果が認められる。多くは亜急性に進行し視神経炎に類似する症候を呈する。進行性の視神経萎縮を認めることもある。三叉神経障害では感覚障害や三叉神経痛をおこす。内耳神経障害はしばしば両側性難聴を示す。機序は不明であるが血管炎を生じコルチ器が障害されると推定されている。その他海綿静脈洞の障害なども知られている。.
軟髄膜では肉芽腫あるいはそれに関連した血管炎を認める。臨床的には髄膜刺激徴候を認め、特に緩徐進行性の頭痛を認めるが項部硬直は顕著ではない。全身性サルコイドーシスの治療中の生じた軟髄膜病変は神経サルコイドーシスとは限らないため注意が必要である [7] 。 結核性髄膜炎 、 真菌性髄膜炎 、癌性髄膜炎などの可能性がある。慢性髄膜炎を原因とする 急速進行性認知症 の報告もある [74] 。慢性髄膜炎は治療可能な認知症であるため、これが疑われた場合は、造影MRIと髄液検査で髄膜炎の診断を行い、早期治療が望まれる。. 軟髄膜のサルコイド病変が脳実質へ波及することで単発あるいは多発性の脳実質病変を認める。肉芽腫は脳表から脳実質に入る小血管の周囲腔に沿って脳実質に至ると考えられている。血管自体にも肉芽腫性血管炎や類線維素変異を認めることもあるが多くはない。脳生検などで肉芽腫性血管炎を認めた場合は他疾患との鑑別が難しくなる。頭部MRIでは脳実質病変は3つに分類される [75] 。.
脊髄サルコイドーシスは極めて稀であり、サルコイドーシス全体の1％以下と言われている [76] [77] 。特に病変が脊髄のみ存在するisolated spinal cord sarcoidosisは非常に稀であり [78] 、通常は他臓器病変が認められる。臨床症候としては病変レベルに相当した 脊髄症候 、すなわち運動麻痺（対麻痺、四肢麻痺）、レベルをもつ感覚障害、膀胱直腸障害を呈する。中下位頸髄と中下位胸髄病変が多い。特に中下位頸髄を中心として数椎体以上の広がりを持つものが多い。頸髄病変を呈する場合は上肢よりも下肢の症候が目立つ場合が多い。病変が髄膜表面から脊髄の内側へ広がっていく傾向があるため中心灰白質よりも白質の症候が出やすいと考えられている。 脊髄症 で発症するサルコイドーシスは下記の3パターンが多い。. この場合は視神経脊髄炎との鑑別が重要になる。症状のピークに達するのに4週間以上かかる場合は 視神経脊髄炎 ではなく腫瘍やサルコイドーシスが想定される。また脊髄サルコイドーシスが下部胸椎レベルに認められるときはdural AVFが鑑別にあがる。.
サルコイドーシスの末梢神経障害で最も多いのが 視神経 や 顔面神経 などの脳神経の障害である。脳神経麻痺は神経サルコイドーシスの75％を占める。脳神経麻痺を除いた末梢神経の障害、すなわちサルコイドニューロパチーは神経サルコイドーシスの15％程度と言われているが様々な報告がある [79] 。サルコイドーシスの中で致死的な転帰をとるのが1～5％であり、その原因として多いのは肺と神経の障害である。神経障害の中で致死的になりやすい因子として 末梢神経障害 が挙げられており [80] 、サルコイドニューロパチーは治療の標的として重要である。.
サルコイドニューロパチーの病理像では神経上膜を中心に肉芽腫と壊死性血管炎の所見に加え、血管炎ニューロパチーで見られるような、急性軸索変性像と神経束ごとの有髄神経線維密度の偏りが報告されている [10] 。このことから ニューロパチー を生じる機序としてサルコイド結節による神経線維への圧迫や、神経線維に血液を供給するvasa nervorumに生じた血管炎機序に伴う梗塞が推測されている [81] [82] 。一方、サルコイドニューロパチーでは非常に稀ながら 神経伝導検査 で脱髄性ニューロパチーを呈することがある。その機序としては何らかのサイトカイン・免疫因子の関与や [82] 神経内鞘内に存在するサルコイド肉芽腫よって圧迫され伝導ブロックを生じた可能性が想定されている [83] 。.
サルコイドニューロパチーには2つの主要なパターンがある [15] 。その2つとは四肢遠位部優位の感覚運動型ポリニューロパチー型と四肢近位部と遠位部とが同等に障害されるnon-length dependentの左右非対称性多発神経根ニューロパチー型である。多発性単神経障害と診断される例は少ない [82] [84] 。左右非対称性多発神経根ニューロパチー型では髄液所見や神経根のMRI所見に異常が認められることがある。発症経過としては急性から亜急性の経過をとることが多く、数週から数ヶ月かけてプラトーに達するのが典型的であり自然軽快傾向を示すことも珍しくない [81] [84] 。 疼痛 やジンジン感など陽性の感覚障害が目立つことが多く、逆にこれらの症候がない場合はには他の原因の可能性が高い [84] 。陽性の感覚障害は小径線維ニューロパチーないし血管炎ニューロパチーとしての特徴と考えられている。non-length dependentの左右非対称性多発神経根ニューロパチー型の場合は ギラン・バレー症候群 や CIDP との鑑別が重要となる。.
急性の経過でギラン・バレー症候群と類似した臨床像を呈したサルコイドニューロパチーが複数報告されている [10] [82] [84] [85] [86] [87] 。 ギラン・バレー症候群との鑑別に有効な所見としてサルコイドニューロパチーでは、神経症候が左右非対称性、多臓器障害を反映した全身症状を伴いやすい、脳脊髄液での細胞数増多、免疫グロブリン大量療法が無効ないし効果不十分、ステロイドが有効、回復期に再燃などが重要と考えられる。.
少数であるが脱髄所見が主体のサルコイドニューロパチーはCIDPとの鑑別が重要になる。神経伝導検査で伝導ブロック様の波形変化を示し脱髄性障害が示唆され、CIDP類似の臨床像を示したサルコイドニューロパチーが9例報告されている [10] [83] [88] [89] [90] [91] 。伝導ブロック様の波形とは遠位刺激のCMAP振幅は低下しているが近位刺激のCMAPは振幅が保たれ、時間的分散が目立たない状態である 。これらの症例では四肢筋力低下が左右非対称や多発単神経障害型を示す、脳神経麻痺を伴う、サルコイドーシスによる多臓器障害を伴う、副腎皮質ホルモンが有効といった特徴があった。 MADSAMが重要な鑑別疾患になる。CIDP疑いの症例で 免疫グロブリン大量療法 に抵抗性の場合、その原因が免疫治療が不十分である可能性に加え [92] 、サルコイドニューロパチーを含めた他の疾患の可能性を想定するべきである。特に免疫グロブリン大量療法や血液浄化療法が無効でステロイドが著効する場合にはサルコイドニューロパチーを鑑別の上位に置く必要がある [91] 。.
筋サルコイドーシスはサルコイドーシスの肉芽腫病変が全身の骨格筋組織に出現した場合に診断される [93] [94] 。筋サルコイドーシスは無症候性と症候性に大別される。多くが無症候性であり、症候性は稀な病態でありサルコイドミオパチーと呼ばれる。サルコイドミオパチーは腫瘤型とミオパチー型に分類され、さらにミオパチー型は発症様式から急性筋炎型と慢性ミオパチー型に分類される [93] [94] [95] 。慢性ミオパチー型のうち孤発性 封入体筋炎 を合併する特殊なサブグループの報告が散見する [96] [97] [98] 。全身性サルコイドーシスの患者における無作為の筋生検で50～80％類上皮細胞肉芽腫を認めたと報告され、無症候性であっても筋病変を有すると考えられている [99] 。.
腫瘤型は経過観察して良いという意見もある。腫瘤型筋サルコイドーシスは、プレドニゾロンを30～40 mg開始し徐々に漸減で軽快するが、プレドニゾロンの減量や中止によって再燃する例も知られている。どの時点で治療を開始し、中止するのか明確になっていない。. 心サルコイドーシス診断には、 心電図 、 ホルター心電図 、 心シンチグラフィィ 、 MRI 、 心臓カテーテル 、心筋 生検 、 PET などを用いるが、示す病像が病期や重症度に応じて多岐に及ぶため診断は容易ではない。例えば、心筋生検を行うと、病変部が採取できていれば、乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫を始め、ラングハンス型巨細胞（星芒小体やSchaumann小体を持つ）、異物型巨細胞やリンパ球浸潤が認められる。しかし、サルコイドーシスは結節性の疾患であり、心筋内に散在性に病変が認められるため、心筋生検を行っても、心サルコイドーシスの病変部が含まれない可能性もある。また、心筋生検を行った事が不整脈を誘発し得るので、注意を要する。採取したサルコイドーシスの心筋を電子顕微鏡で観察すると、心筋内毛細血管の基底膜の多層化が認められ、ミクロアンギオパチーの機序による病態も提唱されているが、この所見は糖尿病でも認められサルコイドーシスに特異的ではない。.
心サルコイドーシスは、重症心不全や致死的不整脈を引き起こし得て、サルコイドーシスによる死因として上位の合併症である。心サルコイドーシスによる不整脈は、 脚ブロック や 房室ブロック から 洞不全症候群 などの致死性不整脈まで進行する場合もある。. なお、重症不整脈に関しては ペースメーカー 、 カテーテルアブレーション 、植え込み型 除細動器 などが用いられる。.
気管支喘息 慢性気管支炎 肺気腫 びまん性汎細気管支炎. IPF NSIP COP AIP DIP RB-ILD LIP. 塵肺 放射線肺炎 薬剤性肺炎. 無気肺 気胸 血胸. 気管支拡張症 肺分画症 肺嚢胞症. 肺過誤腫 硬化性肺胞上皮腫. 低悪性度肺腫瘍 原発性肺癌 転移性肺癌 中皮腫. 過敏性肺臓炎 サルコイドーシス グッドパスチャー症候群. 肺血栓塞栓症 肺性心 新生児呼吸窮迫症候群 急性呼吸窮迫症候群. 肺胞蛋白症 肺胞微石症. 過換気症候群 睡眠時無呼吸症候群. 過呼吸 頻呼吸 徐呼吸 低呼吸 多呼吸 少呼吸 起坐呼吸 奇異性呼吸 クスマウル呼吸 チェーンストークス呼吸 ビオー呼吸. 咳嗽 痰 呼吸困難 胸痛 胸水 ばち指 チアノーゼ. 聴診 胸部X線写真 胸部X線CT 気管支鏡 胸腔鏡 血液検査 胸腔ドレナージ. コンテンツにスキップ 案内. メインページ コミュニティ・ポータル 最近の出来事 新しいページ 最近の更新 おまかせ表示 練習用ページ アップロード ウィキメディア・コモンズ.
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サルコイドーシス 肺 に認められるサルコイドーシスを X線撮影 した写真。. この節の 加筆 が望まれています。. Nov-Dec ;18 6 Nov-Dec ;23 6 Jul-Aug ;90 4 Pt 1 Mar-Apr ;27 2 PMID 呼吸器疾患 （ ICD J00〜99 ）. ライノウイルス アデノウイルス コロナウイルス パラインフルエンザウイルス RSウイルス ヒトメタニューモウイルス エコーウイルス エンテロウイルス. 急性鼻炎 慢性鼻炎 アレルギー性鼻炎. 急性喉頭蓋炎 クループ. 肺炎球菌 黄色ブドウ球菌. 肺炎桿菌 インフルエンザ菌 モラクセラ 大腸菌 緑膿菌. RSウイルス インフルエンザ肺炎 重症急性呼吸器症候群. ニューモシスチス肺炎 クリプトコッカス症 アスペルギルス症.
レジオネラ マイコプラズマ クラミジア肺炎 オウム病. 結核 非結核性抗酸菌症. 市中肺炎 院内肺炎 誤嚥性肺炎. 大葉性肺炎 気管支肺炎.
サルコイドーシス.サルコイドーシス:どんな病気？検査や治療は？完治できるの？
Jan 27, · サルコイドーシスの原因や症状、治療法について解説。サルコイドーシスとは、身体のさまざまな部位(皮膚や肺、目、心臓、脳・神経、表在リンパ節、筋肉、骨など)に肉 サルコイドーシスは原因不明の多臓器疾患であり、若年者から高齢者まで発症する。. 発病時の臨床症状が多彩で、その後の臨床経過が多様であることが特徴の1つである。. 肺門縦隔リン May 29, · サルコイドーシスとはどんな病気なのでしょうか？目の症状を中心に、その原因や、主にみられる症状、一般的な治療方法などについて、医療機関や学会が発信している情
– サルコイドーシス：東北大学大学院 医学系研究科 内科病態学講座 呼吸器内科学分野
サルコイドーシスとはどんな病気なのでしょうか？目の症状を中心に、その原因や、主にみられる症状、一般的な治療方法などについて、医療機関や学会が発信している情報と、専門家であるドクターのコメントをまじえつつ、Medical DOC編集部よりお届けします。. この記事の監修ドクター： 村上 友太 医師（東京予防クリニック）. 全身検査としては、胸のX線写真、血液検査、ツベルクリン検査の陰性化などは重要な所見です。 また、ガリウムシンチグラムや気管支鏡検査なども行います。サルコイドーシスは結膜や皮膚などに結節をつくるので、その組織をとって病理検査をして診断を確定することになります。. スペシャルインタビュー プロフェッショナルインタビュー NEWS 漫画で知る医療 医師が選ぶ ホームドクターズ 病気を調べる 症状から調べる.
Medical DOCTOP 病気の事典 サルコイドーシスとは？原因や症状、治療方法. 目次 -INDEX- サルコイドーシスとは サルコイドーシスの症状 サルコイドーシスの原因 サルコイドーシスの検査法 サルコイドーシスの治療方法 サルコイドーシスの予防方法. この病気は、おもに類上皮細胞やリンパ球などの集合でできた「肉芽腫」という結節が、リンパ節、目、肺などの、全身のさまざまな臓器にできてくる病気です。「サルコイド」はラテン語で「肉のようなもの」という意味で、「サルコイドーシス」はそれが全身にできる疾患であるという意味です。発病時の臨床症状が多彩で、その後の臨床経過が多様であることが特徴の１つです。 20代と60代に緩やかなピークを持つ分布を示し、特に50代以降は女性に多く、全体として女性が男性の約2倍です。 サルコイドーシスは、自然寛解することが多い反面、割は難治化するため、特定疾患（難病）に指定されています。.
眼科的検査としては、細隙灯顕微鏡検査や眼底検査などの眼科検査を行います。前眼部病変としては豚脂様角膜後面沈着物や虹彩結節、隅角には隅角結節・テント状周辺虹彩前癒着、後眼部病変としては塊状硝子体混濁、眼底には網膜血管周囲炎・血管周囲結節、蝋様網脈絡膜滲出斑・網脈絡膜萎縮病巣が見られます。 全身検査としては、胸のX線写真、血液検査、ツベルクリン検査の陰性化などは重要な所見です。 また、ガリウムシンチグラムや気管支鏡検査なども行います。サルコイドーシスは結膜や皮膚などに結節をつくるので、その組織をとって病理検査をして診断を確定することになります。. 原因不明であるため根治療法はありません。症状が軽く自然改善が期待される場合には、無治療で経過観察とします。 臓器障害のために日常生活が障害されている場合や、現在の症状が乏しくても将来の生命予後・機能予後の悪化のおそれがある場合には積極的に治療します。 全身的治療薬は、副腎皮質ステロイドホルモン剤（以下ステロイド）と免疫抑制剤（メソトレキセートなど）で治療するのが一般的です。 局所的治療は、眼病変、皮膚病変ときに呼吸器病変に対して行われます。 ぶどう膜炎の治療は、ステロイド薬・散瞳薬の点眼、眼底病変が強い場合はステロイド薬の内服を行います。炎症が強い場合には続いて緑内障も生じやすいため、注意を要します。.
特別な予防方法はありません。女性の患者さんは、出産後にサルコイドーシスの病状が悪化することがあるため、注意が必要です。 ステロイド薬を使用している場合は、妊娠してよいか医師に相談したほうが良いでしょう。メトトレキサートなどを使用している場合は、中止後6か月間は妊娠をしないようにします。. 注目記事 直腸ポリープの症状や原因、治療方法とは?